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北京美中爱瑞肿瘤医院 妇科肿瘤中心主任 赵旸

总有些片刻,医生的脑海里会过电影一样想起自己管过的患者故事,那些峰回路转的临床治疗,还有和他们相处的点点滴滴。

今天的主人公刚刚出院不久,但在诊疗过程中,我们的坚持与努力值得随手记录。

我家的小区前阵子被暂时隔离封闭了,在这期间我每天都会接到我们科室各位医生们关于患者病情沟通的电话。尤其是陈医生,我俩每天通话数量经常是两位数,每天都要详细商讨每一位患者的病情和治疗方案,陈医生再带着小伙伴们逐一落实。

那天,陈医生在电话中忽然说:“赵老师,她们叫我去趟门诊,有位患者很难受!”电话瞬间挂断。过了半个多小时,陈医生才又打电话过来,我第一次从电话里认识了后来被我们称为“下蹲阿姨”的董女士(化名)。但在那时,我们并不知道后来会和她一起经历什么......

初识疾病

听着电话里陈医生急切但思路清晰的叙述,董女士的样貌展现在我面前——消瘦、满面愁容,因长期被慢性疼痛折磨而弯不下腰、直不起身,甚至大小便都不能正常进行。由于下蹲姿势能稍稍缓解疼痛,董女士便每天近二十个小时都蹲在地上,睡觉也只能半倚着床将就地眯一会儿,长年累月忍受着常人无法忍受的剧烈疼痛。经过进一步专业检查,我们发现董女士的病情远比我们想象的更加复杂:巨大肿瘤充满了整个盆腔,与骨盆壁没有任何缝隙。在肿瘤的压迫下,董女士的一侧肾脏已经失去了功能,肠腔只剩窄窄的缝隙,盆腔的血管和神经被包绕在肿瘤中。

初始妇科查体后,我们判断手术切除的难度和风险都太大了,好像只能对症处理。

董女士入院后,我们为她制定了思路清晰的治疗方案,按照缓解症状、保护重要脏器、积极查明肿瘤性质的思路迅速实施推进。

在我国疼痛领域耕耘二十余载,原北京协和医院的疼痛专家徐仲煌教授,非常细致地为患者构建了立体的阶梯止痛方案;泌尿外科王主任和超声科李主任共同为患者实施了患侧肾脏经皮穿刺造瘘术;胃肠肿瘤中心马教授和谢主任开出了胃肠道管理和营养处方;介入科刘主任在影像辅助下进行了肿瘤穿刺活检;病理科张主任接过接力棒定夺肿瘤性质。

经过初步治疗后,患者的一般情况和主观感受都比住院前好了很多。但我们知道,肿瘤才是真正的元凶,而这枚“炸弹”能够被拆除吗?

“赵老师!病理结果是良性!报的平滑肌瘤!”电话中陈医生干净利落的语速难掩充满希望的兴奋之情。

“噢?那可能有机会呀!但是,仍然疑点重重......”临床思维瀑布开始在我脑海里快速铺陈。

似乎看到手术希望,我们还能为您做点儿什么?

根据患者的病史,肿瘤反复复发,性质很像恶性,但从之前手术的病理结果以及这次的穿刺病理结果来看,我们暂时没有诊断恶性肿瘤的证据。病理结果如果倾向于良性或低度恶性,那么肿瘤很有可能是膨胀性和压迫性生长,这使我们看到了手术全部切除肿瘤的曙光。

从专业角度来说,手术直接切除肿瘤,无疑会缓解患者诸多压迫症状,还能获得最全面的病理评估,从而确定肿瘤性质,为患者进一步治疗提供依据,进而延长患者的生命,改善患者的生活质量。手术的种种获益促使我们真的想为这名患者博一把。

但是,巨大的风险同样横在眼前——

肿瘤的性质并不完全明确,肿瘤占据了整个盆腔!许多重要的大血管纵横交错,髂内动、静脉(盆腔主要大血管)被包绕在肿瘤内部,手术切除肿瘤可能面临着巨大的出血风险!

周围脏器、神经也均有在手术中被切除的可能,患者术后也有面临着各种功能障碍的可能!

这时,我们还能做些什么?

我们为患者组织了二级MDT,邀请了妇科肿瘤大咖——协和医院吴鸣教授、血管外科大咖——北京医院李拥军教授,爱瑞的胃肠外科、泌尿外科、麻醉科、病理科、放射影像科、超声影像科、介入科、检验科和ICU均悉数到场,共同商议患者的进一步治疗方案。

对于极其复杂疑难的肿瘤病例,一个人的力量永远是有限的。而许多时候,有经验的各科医生聚在一起,从各个角度往一个方向努力,会焕发出集体的勇气和巨大的合力,这种力量往往能超乎预期地为患者提供帮助。

对董女士也是同样。这次的MDT讨论极其精彩,从肿瘤性质、手术获益、手术实施的可能性、手术进行中的难度部位和相应的解决措施,以及围术期的管理,包括对患者心理的慰藉、沟通的方式等都细细密密地进行了讨论。这让我们作为董女士的主管团队感到了巨大的支持,帮助董女士同肿瘤作战的信心更足了。

按照爱瑞的节奏——讨论即执行,我们马上按照标准的术前检查评估方案为患者落实检查。

但对董女士的救治真可谓是一波三折!新的问题又来了!

就在我们紧锣密鼓开始术前检查时,发现董女士有可疑的心脏病“蛛丝马迹”,于是为她安排了冠脉CT的检查。检查结果证实了我们的疑虑,但也同时宣判了患者具有大手术的禁忌。董女士的心脏供血血管主干堵塞了70%以上,心内科明确表示患者必须先进行心脏的相关手术治疗。

目前如果做盆腔肿瘤切除手术,患者因为心脏疾病出现生命危险的可能性很大。

被现实逼到死角,我们还能再为您做点儿什么?

那天和董女士及其家属的谈话,我印象颇深。并不是从专业角度有多难,而是我们要控制住自己同样的无奈,动用最大的理性,进行一场艰难的医学谈话。

我听到自己的声音,沉静、轻柔,但理性、客观;我听到自己的内心,有对最佳救治方案不能实施的惋惜,也有对董女士痛苦的感同身受。

因为专业需要,我们没有把惋惜的情绪传递给患者。因为一个声音在说,医学的原则是我们执业的红线,我们必须坚守。

听到因为心脏问题现在不能手术的消息,董女士哭了。她来爱瑞的一大希望就是能把肿瘤切掉,让自己的生活不再那么难熬。但是,现在病情把医患逼到了两难的死角。董女士在我院住院期间,我们妇科小伙伴最清楚她的痛苦,也最希望帮她解除痛苦,但现在又被现实卡住了,我们既惋惜又心有不甘。

真就束手无策了吗?我们还能再为您多做点儿什么?

把董女士送回病房后,我们不约而同地提出同样的问题:真的就只能这样了吗?我们又从头到尾梳理了一遍不知道看过多少遍的病历。患者反复经历过几次手术,之前刚刚发现肿瘤时也在当地医院打了半年的GnRHa(一种可以使子宫肌瘤缩小的药物),但完全不能控制肿瘤生长。期间对症药物、内分泌药物先后也用过不少,似乎给我们留下的治疗方法不多了。

我们还能为她做点儿什么?在这种强烈内心驱动力的驱使下,临床思维又清晰地铺陈在我们眼前。

目前董女士需要心脏专科治疗,恢复时间至少需要半年。所以,我们要做的就是在这半年里尽可能帮助她控制症状,并看看有没有什么方法可以控制肿瘤的生长,帮助她创造以后再有机会手术的一线希望。

方向明确后,进一步规划好止痛方案、肠道营养。就控制肿瘤而言,根据目前的病理检查结果,我们可以通过介入手术把为肿瘤供血的血管栓塞掉,辅助应用一些对抗雌、孕激素的药物,也许能控制肿瘤的生长。

我们现在能做的就是这些了。把能做、该做的事情为患者做好,是作为医者对自己的基本要求。

当天,我们为患者组织了三级MDT,连线了UPMC(匹兹堡大学医学中心)的妇科和肿瘤内科专家,陈述了患者现在的情况和我们的想法后,国际专家进行分析讨论后给出的建议印证和支持了我们的想法。

我们又一次兴奋地上路了,仍然是先给患者及其家属讲清病情和进一步治疗方案,以征得患者的同意。经过这段时间的朝夕相处,患者对我们有了足够的信任,小鸡啄米样地点头同意,脸上浮现出久违的充满希望的笑容。

但作为医者,我们不能沉醉在兴奋中,因为对治疗方案具体实施过程中的风险把控就像在一艘大船上掌舵。医者需要强大的专业素养,需要亲临床旁的用心体会,需要沉下心来深邃的洞察力,需要对危险敏锐的感知力,需要对实施步骤细致的梳理,当然更需要的是在原则范围之内迎难而上的勇气和担当。

爱瑞的医生们无疑是具备这些超高素质的。我们组织了麻醉科王主任、介入科刘主任,拟定了相对安全的阵痛镇静和监测方案,落实了介入栓塞手术的具体细节。

2022年4月12日,历时3个小时,我们成功完成了对肿瘤血管的全面介入栓塞手术。这又一次体现了爱瑞“有方案即落地”的高效执行力。

经历了术后的反应性发热期,患者在医护人员严密看护下病情逐渐平稳,术后第5天就明显感觉疼痛有所减轻,肠道功能也有了改善。随着时间的推移,患者各方面情况的改善可能会越来越明显。这为患者赢得了先去治疗心脏的珍贵时机。

从医二十年,常常和患者说的话是,医生和患者是一个战壕的战友,我们共同对抗的是疾病。而面对疾病,我们和患者却始终不是神。

我们有乘胜追击、一举歼灭疾病的高光时刻;我们也有灰头土脸、面对疾病束手无策的扼腕叹息;我们有慰藉患者、取得信任、携手对抗疾病的欣慰;我们也有同时承受着患者痛苦情绪和疾病风险挑战、紧绷神经的巨大压力;我们有学术严谨、理性沉稳的客观冰冷;我们也有感同身受、体验同类病痛的感性心软。

而这一切,却又也就是日常。只是那句“我还能为你做点儿什么”的追问,从身为医者的那刻,就成为了全体医生进步、挑战、攀登的力量,也成就了患者康复、安宁、喜乐的希望。

终其然,剥去层层的语言的外壳,不过是在一片茫茫的草原中,一个生命看到同类受伤、苦痛后的本能——我还能为你做点儿什么!